Приложение
ДЕКЛАРАЦИЯ
1. Наименование (инициали) на предприятието, фирмата, организацията:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Адрес: гр. . . . . . . . . . . . . . . ул. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
тел.: . . . . . . . . . . . . . тел. централа: . . . . . . . . . . . факс: . . . . . . . . . . . .
Булстат |
Осигурителен номер |
Данъчен номер |
2. Обекти, цехове, работни места извън посочения в т. 1 адрес:
гр. . . . . . . . . . . . . . . ул. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . тел.: . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Ръководител на предприятието, фирмата, организацията:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
име презиме фамилия
тел.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . факс: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Заети лица: . . . . . . . бр.
в т.ч.
жени . . . . . . . бр.
лица под 18-год. възраст . . . . . . . бр.
лица, натоварени с домашно
изпълнение на определени работи . . . . . . . бр.
лица с чуждо гражданство . . . . . . . бр.
промишленост |
транспорт |
||
строителство |
съобщения |
||
селско стопанство |
търговия |
||
горско стопанство |
непроизводствена сфера |
6. Елементи на условия на труд, свързани с осъществяваната дейност:
при спазени норми при неспазени норми
микроклимат |
|||
работа на открито |
|||
прахове |
|||
токсични вещества |
|||
шум |
|||
вибрации |
|||
полета и лъчения |
|||
осветление |
а) произтичащи от осъществяваната работа и свързани с:
- машини и съоръжения |
|
- ел. уредби над 1000 V, обслужвани от предприятието |
|
- средства за транспорт |
|
- съдове под налягане |
|
- повдигателни съоръжения |
|
- въжени линии |
|
- строителни скелета, подвижни платформи |
|
- експлозиви |
|
- биологично активни материали |
|
- други . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
б) свързани с работната среда:
- работа под земята |
|
- работа във въздуха |
|
- работа на и под вода |
|
- работа във взривоопасна и пожароопасна среда |
|
- работа при опасност от обгазяване |
|
8. Предприети мерки за осигуряване на безопасни и здравословни условия на труд (свързани с недопускане на злополуки и аварии):
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дата:
Ръководител на предприятието:
(подпис и печат)
Забележки: